开场
我们的医疗市场并不高效，经济机制已经坏掉了。
医疗领域的问题有很多，其中之一就是完全缺乏竞争。光是 Cost Plus Drugs 的出现，就已经迫使既有企业作出改变。
UnitedHealth 有三千多家子公司，每年有 1500 亿美元的内部公司间转移。它们有时会提高保费、提高免赔额，同时把你推向一家它们已经拥有、而你却不知道它们拥有的公司。我们最终的使命是颠覆医疗，让医疗重新变得负担得起。
有没有哪个领域让你觉得：“怎么还没人来做这个？”
现在是创业的最佳时机。最大的挑战，也是我认为 AI 会产生最大影响的地方，就是……
Cost Plus Drugs：从 111 种药到 4,000 个 SKU
Mark，欢迎来到节目，非常感谢你来做客。
谢谢你们邀请我。
Julie，你觉得 Mark 在这个领域做的事，最让你印象深刻的是什么？你一直觉得他在 Cost Plus Drugs 以及其他方面的作为有什么特别之处？为什么邀请他来节目？
首先，Mark 有勇气闯进医疗这片泥淖，而且做出了很大声势。很多和他一样拥有巨大影响力的人，几十年来都被吓住了，没有这么做。我很喜欢看市场如何回应他在医疗领域做的事。我和 Mark 以前聊过，医疗是一个完全缺乏竞争机制和自由市场力量的行业。令人着迷的是，仅仅 Cost Plus Drugs 的存在——我们还会谈到你做的其他事情——就已经迫使既有企业改变；即使有政策和各种其他力量，它们过去几十年也从未改变。我自己见不到那些人，也不和他们打交道，所以这是我很难得看到的。
而且正如你说的，即便没有直接签约，市场需求端的人也意识到，他们得为用户提供一条获得产品的途径。所以即使没有直接合同，我也听到有人把你们的解决方案纳入他们的网络。
这完全不让我意外。三大药品福利管理机构，甚至六大机构，会拿我们的名字来回应价格谈判，因为他们知道我们的价格是公开的，任何人都可以调用我们的 API。稍微聪明点的大公司每天都会拉取这些数据，然后说：“你们得比这个价格更低。”我看得出来。至少有一家公司，可能还不止一家，告诉我：“三大机构中的一家说你们在他们的网络里，我们拿到了你们更便宜的价格。”可我们和三大机构中的任何一家都没有协议。
Mark，我们把视角拉远一点，看看业务现在发展到哪一步。你们 2022 年起步时只有几十种药；你今年 4 月说已经有大约 4,000 种。你们正在进入药品生产、医院合同，可能还会做 AI 医疗服务。能不能概括一下业务现状？
我来简单介绍一下。我们在 2022 年 1 月 19 日推出了 CostPlusDrugs.com——我刚才差点说成 6 月 19 日。起初只有 111 种纯仿制药，我们也不知道会怎样。我开始对外宣传，立刻就火了。销量带动生产商扩大了给我们的产品组合，我们也增加了其他生产商。现在大约有 4,000 个 SKU，业务每周都在增长，最大的挑战就是跟上增长。这是第一块业务。
邮购药品显然有个问题：有人今天就需要拿到药。所以我们做了 TeamCubanCard.com。这是一张折扣卡，可以在与我们合作的 17,000 家药房中取药。不是所有药都有，但大多数都可以在当地取到。我很支持独立药房，因此我们会付给合作药房每单 12 美元的配药费。这会让最低价药品变得更贵：比如一款 5 美元的他汀类药物再加 12 美元，别处可能更便宜。不过，如果你想支持独立药房，也可以在这里取便宜药；而对于价格更高的专科仿制药和生物类似药，整体上就划算得多。
Cost Plus Drugs：从 111 种药到 4,000 个 SKU（续）
生物类似药更便宜。像生物类似药、胰岛素这类需要冷链运输的药，通过我们的 Team Cuban Card 在本地购买和取药，反而更便宜。这是我们提供的第二个支柱。
第三块是 Cost Plus Marketplace。不过在讲它之前，我先回到我们在达拉斯的生产业务。我联合创始人 Alex（Dr. Oxman）最初给我发冷邮件时，想生产 FDA 短缺清单上的仿制药，因为其中有儿科癌症药，也有医院广泛使用的药，比如青霉素、Pitocin、肾上腺素，还有一长串其他药品。
我们用 AI 和机器人技术，把原本可能占一个足球场甚至更大的生产线压缩到了 5,000 平方英尺。不仅如此，我们每四小时就能切换生产一种药。我们可以生产六个月的供应量，然后切换生产线，转做下一种药，再继续生产。这些产品卖给医院和诊所。我们大约五年前就开始做这件事。
在此基础上，我们把同样的机器人和 AI 技术进一步缩小，做成一个拖车大小的生产厂房，我们称之为“舱体”（pod）。舱体可以用于生产各种药物，也可以运往任何地方。政府是我们的第一个客户。最近我们已经交付了第一台，又接到第二台订单；他们还告诉我们后续会有更多。
价值 2,000 万美元、能生产任意药品的移动工厂
如果发生生态灾害，我们可以把舱体送到 FEMA；如果 FEMA 还在运作的话。遇到天气灾害，或者——但愿别发生——军事灾害，也可以把舱体运过去，并配置成生产某一种特定药物。我们可以配置用于无菌注射剂的舱体，也可以把多个舱体串联起来扩大产能：一个舱体做无菌生产，另一个做仿制药片剂。
我不是这方面的专家，Alex 可以给你讲精确细节。但我最自豪的一点是，我们能把这些舱体配置成生产“单人疗法”（N-of-1 therapy）。这样我们就能把舱体运到研究型医院。这些舱体每台大约要 2,000 万美元。研究型医院如果专攻某类单人疗法患者，就可以在那里生产药物、快速迭代。我们现在也在达拉斯的第一座生产设施里做 ASO 药物。别问我 ASO 代表什么，我念不出来。
这就是第二块业务。依托生产业务，我们又创建了 Cost Plus Marketplace。它把我们生产的无菌注射剂，以及从其他供应商和生产商采购的产品，以成本加 10% 或成本加 12% 的价格卖给诊所、医院和医疗服务提供者，也就是任何想以最低价格购买的人。我们每年真的能帮医院省下数百万美元。我们最大的难题是能说服 CEO，却不一定能说服采购部门。
最后，作为一家自保型雇主，我有自己的经历；我也走访医院 CEO 和 CFO，了解他们与大型承保机构——也就是大型纵向整合保险集团——的关系，以及他们喜欢和不喜欢的地方，主要是不喜欢。于是我对他们说：“我知道你们讨厌理赔拖延、拒赔、预先授权、迟付款、追讨款项，以及保险计划不断提高免赔额。你们的服务提供者因此变成了次级贷款机构：他们得先收齐免赔额，才能提供护理，或才能拿到保险款项。”
“既然这些问题我都知道，我想和你们直接签约，但我有两个要求。我会告诉你们，作为交换我能提供什么。第一，我会信任医生。除非情况特别离谱，否则就信任医生。”
绕过中间商的直接合同
除非情况特别离谱，否则就信任医生。这样就不需要预先授权，也不会拒赔。当然，我们遇到过一位患有孟乔森综合征的患者，这种情况需要拒付；除此之外，如果遇到特别离谱的情况，我会按合同约定的价格及时付款。我会为患者的自付部分负责：要么我来付，要么由我承担患者的信用风险。这样你们就不用当次级贷款机构。
作为交换，我有两个要求。第一，给我更好的价格，因为相关的管理成本、运营开销和医生耗时都少得多，你们的收益率也会更高。第二，我希望能把我们签的这份直接合同发布到 Cost Plus Wellness 网站上，作为所有这类合同的开放范本。雇主和医疗服务提供者都可以发布合同；即便你不想公开或使用别人的合同，也可以把它们当作自己谈判的模板。
Mark，我特别喜欢最后这一点。我几周前写了一篇文章，谈的是我所说的健康计划“大替代周期”，我想这也是我们在网上来回讨论的起点。长期以来，雇主提供的健康福利一直是美国最大的保险类别。大约有 1.55 亿美国人，甚至更多人，享有雇主提供的福利。
还要更多。总之，覆盖了全国一半以上的人口，大约 60%。过去这完全被几家大型保险公司垄断。对初创公司来说，这是个无法进入的市场：关系盘根错节，想参与竞争就必须接入全国性网络，入场成本太高。现在保费涨幅简直离谱。今年我们看到一些初创公司的保险公司把保费同比提高了 60%。
实际情况比你想的还糟，Julie。我插一句，因为他们是纵向整合的。UnitedHealth 有三千多家子公司，每年 1,500 亿美元的内部公司间转移，按规模算相当于美国 GDP 排名第 14 的州。
这就能看出它们有多大。CVS 和 Cigna 也差不了太远。
它们有时会提高保费、提高免赔额和自付费用，同时把你转过去，或者直接迫使你使用一家它们已经拥有、但你不知道归它们所有的公司。
UnitedHealth 如何真正赚钱
它们还会把你转过去，或者直接迫使你使用一家它们已经拥有、但你不知道归它们所有的公司。再说雇主保险，尤其是自保型雇主：通过公司获得医疗保险的人里，60%来自自保型雇主。这些雇主需要有人处理医疗理赔。先不谈药房福利，医疗理赔的处理机构叫第三方管理机构；如果它们归大型保险公司所有，就叫 ASO，即“仅提供行政服务”。
我们总听说药品福利管理机构（PBM）的问题，以及它们如何从价格差中获利。医疗服务这一侧糟糕一百万倍，因为它占的市场份额也更大。
你说什么？
当然，医疗这一侧大得多。药品福利只是其中 10%，而且还在增长；另外 90% 是医疗服务。健康计划和医院各有自己的合同。除非医院在当地占据主导地位，否则它们也讨厌大型保险公司和这些合同。更重要的是，不管双方关系如何，自保型雇主根本不知道合同条款是什么。
雇主当然可以去医院网站查价格透明文件，但这些文件不总是正确的。结果就是：雇主实际支付的金额，往往和医院开出的账单或医院实际收到的钱对不上，中间存在价差。更糟的是，保险公司旗下的 ASO 让你根本无法对账，无法看清自己到底多付还是少付。
还有 835 和 837 文件，记录发送给医院的数据，以及针对理赔实际支付的金额。雇主拿不到这些文件，很多情况下甚至看不到自己的理赔数据。正如 Julie 所说，这套系统就是被操纵过的。要把这些中间商移除、绕开他们，是当前医疗领域的关键，也是圣杯。
是的。看到现在有这么多初创公司开始进入这个市场，我们特别兴奋。除了各种市场力量、经济机制已经到达临界点，AI 也发挥了重要作用：它让人们可以在很短时间内搭建全栈式健康计划，减少你刚才说的那些繁琐环节。
但这一切最终取决于谁来承担风险。
我非常喜欢 AI，也愿意拥抱它。我认为它在临床端很重要，在运营端也重要；短期内最重要的可能是合同层面。但现实是，在一个已经失灵的金融体系里，即便把 AI 引入经济、运营和流程，也修不好根本问题。Julie，你一开始提到这一点，完全正确：我们的医疗市场并不高效，经济机制已经坏掉了。
一个原因是没有价格发现，这就足以阻止市场有效运作。更糟的是，市场经济学真正开始崩坏的地方，也是 AI 短期内在运营上难以发挥作用的地方——临床端相对好一些——就是合同又长又复杂。大型保险公司通过旗下 ASO 成了“合同恐怖分子”。我说的“合同恐怖主义”是指：达拉斯市的 PBM 合同有 1,335 页，而我还没能看到他们的 ASO 合同。
签了合同之后，AI 也救不了你
地球上没有哪群人能喝下足够多的咖啡，把对方想塞进合同里的所有东西都找出来。
所以，不管 AI 多厉害，签了合同之后就晚了。希望你能先用 AI 避免签下糟糕的合同；我认为这是所有人最容易着手的事。但如果你已经签了合同，里面有你不完全理解的条款和你甚至无法保护自己免受其害的条件，那对方就赢了。没有任何 AI 能保护你。
你想推出竞争性健康计划，听起来不错，我也支持。Sidecar Health 等公司做的事情很聪明，但它们遇到了麻烦。配套网络确实有必要，建立网络也很难；可大型保险公司旗下有那么多子公司，总有一处会给你使绊子，你甚至察觉不到。这就是最大的挑战，也是我支持《拆分大型医疗》（Break Up Big Medicine）法案、推动整治这些公司的原因。我希望每个创业者都能进入开放市场，尽可能用 AI 做各种事。
你正好说到我接下来想问的。AI 正在发挥作用，无论好坏，其中一点就是照亮了人类设计的底层系统有多么破碎。最近保险支付方和医疗服务提供方之间发生“机器人大战”：大家责怪 AI，但其实 AI 只是在把现有的按服务收费制推到极致，让我们看清这套制度有多糟。我想知道你怎么看最终会走向哪里。你的直接签约方式似乎能减少信息不对称，让合同更清晰；这会是改变所需的关键吗？
理赔里的机器人大战，比如提高或降低编码，都是短期现象。就像我想减肥，就不天天吃米饭和 Frosted Flakes 麦片一样；它是在边缘做些调整，是不错的短期策略，却不会从根本上改变一切。
因为 AI 是一个很好的均衡器：你的 AI 对我的 AI，OpenAI 对 Anthropic，不管是什么，双方会互相较量。你可能赢几局，我也赢几局，但最后会趋于平衡。所以我不认为长期会有戏剧性的变化。先入场的一方也许能拿到一些优势；当一方有 AI、另一方没有时，也会出现诉讼和挑战。不过医院一侧的收入周期管理已经相当出色。
签了合同之后，AI 也救不了你（续）
大概是 77.69 美元之类的。我心想，这太棒了：Crock-Pot，77 美元，Luka 计划，我懂了。然后我还有 Gemini 计划、OpenAI 的计划，等等。我会用 Grokbot；我和 Erik 都是 NBA 球迷，所以我买了 Luka Doncic 的那款——因为它是 77.69 美元之类的。我也用 Instinct 和 Dot 等工具。我会让这些智能体去找出每一家州政府机构、组织和企业，只要它们有公开记录申请渠道……
“他们在哪些地方坑我？”：Cuban 的 AI 提示词
……有公开记录申请渠道的州政府机构、组织和企业。我想让你找出这些机构所有能找到的合同、招标文件（RFP）以及类似材料，再替我写好申请信，放进邮件草稿里，让我稍作个性化修改。放好后告诉我，我就点发送。太惊人了。以前我总把这些事排在清单最后，想做却一直没空；现在材料就这样送到我面前。
我把资料放在 Google Drive 里，让不同的大语言模型都能访问。每次 Drive 上有新文件，我就告诉它们：看一遍，分别告诉我好消息、坏消息、该采取什么行动，再给我一份简明版本，好让我发给公司、学校或其他机构。这样我就能看到大型药品福利管理机构和保险公司的 ASO 部门签下的各种合同，具体看到这些企业是怎么被坑的。学校学区、丹佛、达拉斯、沃思堡的市政府，还有工会，都是如此。
回到 Julie 说得特别对的那一点：如果代表 67% 雇主、覆盖超过 1.6 亿美国人的雇主只做一件事——签合同前先让 AI 审阅，再据此谈判——大型保险公司、大型 PBM 及其所有子公司的整套体系都会垮掉。美国的医疗成本会像石头一样直线下跌。
所以我去和雇主、投资人谈他们投资组合里的公司时，他们会问：“我们需要立法吗？还要做些什么？”我说：“不，你们需要把本职工作做好，找一位我称为‘医疗 CEO’或‘医疗 CFO’的人，专门负责管理合同及相关事务。”这样医疗成本就会下降。等做到这一步，我们再谈拆分直接合同，以及其他做法。
我让几家上市公司马上这么做。它们回来对我说：“天哪，我们根本不知道自己被坑得这么惨。”我一直求它们在季度财报电话会上讲出来，它们却不肯，因为不管有没有离开那些大型保险公司，它们还得继续和对方做生意。
如果只做这一件事——把合同交给 AI 看——就够了。只要你有超过 1,500 名员工，或者说成员，这家初创公司或科技公司最快省下数百万美元的方法，就是按我刚才说的去做：用 AI 审查合同。
Mark，稍微拉远一点，你能不能多讲讲这项业务几年后的整体愿景，以及你打算如何分阶段实现？
有几点。第一，我们最终的使命是颠覆医疗，让医疗重新变得负担得起。我支持全民医疗，但在有正确数据、人们能依据真实数据作决定之前，我们还无法实现全民医疗。更大的制度最终会走向哪边都行；我只想让医疗经济变得透明，让人们能确切知道发生了什么、该怎么做。教育比其他一切都重要。
正如我之前说的，Cost Plus Drugs 的零售网站可能会有人来竞争，说：“我们只加价 1%。”好吧，但信任仍然是我们的核心产品。我们不花钱做市场营销或广告。刚开始时，所有来自制药行业的人都说：“你们会被干掉。”我说：“不会，人们会告诉别人自己省了多少钱。”然后他们就会信任我们。医疗经济最缺的就是信任。所以，只要我们兑现承诺、充分透明，只采用固定的 15% 加价，人们就会信任我们。这至少能在一定程度上保护我们。不过，更宏大的愿景是……
“他们在哪些地方坑我？”：Cuban 的 AI 提示词（续）
……我们刚开始的时候，制药行业的人都说：“你们会被干掉。”我说：“不会，人们会告诉别人自己省了多少钱。”然后他们就会信任我们。医疗经济最缺的就是信任。只要我们兑现承诺、充分透明，只采用固定的 15% 加价，人们就会信任我们。这至少能在一定程度上保护我们。
更宏大的愿景，是我刚才说的那些舱体，每台卖 2,000 万美元，利润空间很好。我们认为两年内每年能卖几百台，五年内每年能卖几千台。假设一年卖出 1,000 台、每台 2,000 万美元，那业务就会非常非常好。它会彻底改变医疗，因为这些舱体可以串联起来。
我们真的可以在德克萨斯州达拉斯用它们生产片剂仿制药，成本比我们付给印度合作生产商的还低。我们并不追求最低价，而是选择最好的生产商，所以付的钱会稍微多一点；即便如此，我们自己生产仍然更便宜。
唯一的阻碍是，每一种仿制药都要提交一份新的药品申请。每份申请要花 36.5 万美元，另外还有其他费用。如果做 1,000 种，就是 3.65 亿美元，再加上所有舱体的成本。我们想说的是：如果真的要把药品生产迁回美国，我们已经准备好了，也做得到。你们已经在其他领域和我们合作，所以我们相信这会成为业务的重要部分。我们已经计划在 Cost Plus Drugs 网站上给美国生产的药品加一面小国旗。
不过这大概还要两年，因为我们还得完成 FDA 的一系列工作。这就是整体愿景：如果我们一年能卖出价值 200 亿美元的舱体——Elon，你可得小心了。
只有技术，解决不了医疗问题
当今的问题有监管俘获，也有规模俘获。从经济角度看，现在全是规模俘获。你听听那些大型纵向整合公司的财报电话会，读读会议记录：它们会谈技术，但从不说这会降低雇主和患者的成本。它们总说这会提高盈利、给股东更多回报、回购股票。
在我让所有雇主了解情况之前，它们会继续把事情搞得几乎不可能。Julie 刚才提到 CVS，我之前说我们不直接和那些大型机构打交道，就是因为必须绕开它们；否则就会掉进它们的合同陷阱。
Mark，你刚才谈了很多结构性问题。不过你也说过，AI 会在很大程度上改变这个行业的工作性质。你一直在谈如何让年轻人才为未来做好准备、怎样才算具备职业竞争力。你认为医疗行业的劳动力在未来五年会是什么样子？
和其他行业一样。你仍然得雇用初级员工，因为不管模型有多好，它一发布就已经落后了；每个模型都会有延迟。你需要了解最新情况的人，能提供背景信息、与模型协作、在人类环节把关并理解后果。你还需要让这些人和组织一起成长，这样随着一切变化，他们见过系统的实施历程，能持续为组织创造价值。所以第一点是，不能把所有初级职位都取消。
第二，要让这些人和所有其他白领员工学会使用 AI。AI 不会取代工作；懂得使用 AI 的人，会取代不会使用 AI 的人的工作。
第三是更宏观的事情。第一步是教会高管团队 AI 究竟如何运作：教他们智能体如何工作、如何使用模型、开源模型和闭源模型有什么区别，以及各自需要注意什么。还要帮他们理解模型的延迟：我们三个人此刻这场很精彩的谈话，目前并不存在于任何模型里，要等节目发布后才会出现。所以我们现在说出任何大家都能用的内容时，模型和 AI 都还没有跟上。
当然，大语言模型处理的是文本和一些图片，无法覆盖视频里发生的所有现实世界信息。CEO 和高管团队必须理解这些因素会怎样影响公司。等他们掌握得差不多了，就可以动手探索，找到新办法，让客户受益或创造新的机会。这正是 AI 的妙处。
AI 并不聪明——它可能书本知识很丰富，却不懂现实，也没有创业智慧。你必须有人指导并帮助它。但如果高管团队不理解它的工作原理，组织就很难用好它。
几个月前，我和一家消费食品公司的负责人坐下来。他在谈收购，提到 GLP-1 药物的影响。我说：“好，我们拿你们最畅销的产品——饼干——来试试……”
只有技术，解决不了医疗问题（续）
我说：“拿你们最畅销的产品——饼干——来试试。我让 ChatGPT 设计一款更适合使用 GLP-1 药物人群的竞品，而且价格更低。我要完整的物料清单、供应来源，以及所有制造信息。”大约三分钟后，结果就出来了。他当时说：“我靠，我完全没想到。”
如果你不知道答案，这确实是可以问大语言模型的问题。但如果你连如何让公司使用 AI 都不知道，那对我来说，就是大多数组织眼下更大的难题。创业者去提出这个问题并尝试落实，无论做什么，现在都是创业的最佳时机。地下室里会出现万亿富翁；也会有人以创业者的方式，推出自己的一群智能体。
当然，智能体目前还有局限。它们看不到社交媒体帖子，也不能审阅帖子；大量素材的文字稿很难获取，它们也看不到广告。因此，如果经济要转向由个人智能体驱动，我们就得大幅改变向智能体传达商业信息的方式。
我和公司一位同事随手做了一个东西，你们可以去看看，但它还没有真正上线，叫 agentfeeds.dev。想法是把你发帖的文字稿放进去，再复制粘贴到人们的智能体里。你关注谁，就可以让智能体追踪对方的所有信息源；它会整理广告内容，并提取你需要的信息，让智能体更了解相关类别或……
AI 最大的医疗价值，可能在患者端
……或者其他类别。你会看到这类东西大量涌现，但我们仍然要解决信任问题，以及大家都知道的 AI 风险。
回到医疗领域，除了临床应用之外，我认为 AI 面临的最大挑战、也将产生最大影响的地方，是患者和消费者端。他们可以审视自己收到的经济账单，比如福利说明（EOB，也就是“福利说明书”）。我认为消费者会从这里获益最多。
现在，全国大概有一半人都为医疗费用感到恐慌：40% 的人付不起 400 美元的紧急账单。因此我总会告诉大家，在任何事情发生之前，先去你常用的 AI 模型里，让它列出所有非营利医院。去问这些医院有哪些经济援助服务，因为所有非营利医院都必须设有经济援助计划，其中一些做得很好。对某些人来说，了解这些选项可能更合适——我不是替任何人作决定，但你可以让 AI 帮你提出问题。
比如，你可以问：“如果我原本要交那么多保险费，我能不能把钱放进货币市场基金，让它赚取利息？我已经和本地非营利医院讨论过自己的情况，也了解它的经济援助计划。”这些计划的资格标准和价格通常参考联邦贫困线；在有些情况下，资格上限可以达到贫困线的 600%，对某些州的一些家庭来说，这可能意味着年收入超过 10 万美元也符合条件。
患者、消费者和家庭弄清楚自己有哪些选项，尤其是如何利用非营利医院的援助，将带来巨大的价值。如果我在这个领域创业，我会去每一家非营利医院，设计一套方案，建立并部署智能体供人使用。比如告诉大家：“如果你担心自己或家人付不起账单，银行存款也不多，收入低于某个数额，就把这段指令复制到 Muse、Dot、Claude Cowork 或其他工具里，它就会知道来我们这里咨询。”
我对医院负责人说过：“你们根本不会做营销。你们依赖大型保险公司及其健康计划、依赖加入它们的网络来给你们带来患者，这太荒唐了。”如果你们让人们更容易使用经济援助计划、对接当地银行，或者教中小企业如何使用止损保险，就能有很多办法帮助患者。
最大的脱节就在这里。你可以提供更好的计划，用技术降价、提升效率、建立网络或谈直接合同；但在最终用户真正接受并懂得如何使用之前，挑战仍然存在。我们当年觉得电子表格太复杂，后来还是学会了用。我的年纪够大，记得以前人们觉得电子表格难，还得花 500 美元买 Lotus 1-2-3。现在 AI 转型也在重演这件事：确实有很多人反 AI，但也有很多人反对计算器、反对一切。那只是时间问题。要消除人们对 AI 的恐惧，就得展示它如何真正帮助和保护他们，并减轻他们担心出事时的焦虑。
个性化药物时代将终结“一刀切”
有些人反 AI，也有人反计算器、反对一切。这只是时间问题。要消除人们对 AI 的恐惧，就得向他们展示 AI 如何真正帮助和保护他们，并减轻他们担心出事时的焦虑。
Aaron Swartz 多年前有句名言：“信息想要自由。”不过你以前谈医疗时，对此有些怀疑，因为数据被分散在不同系统里，而且医院有战略上的理由把数据当作竞争优势。我想问，OpenAI、Anthropic 等前沿实验室对医疗有很大的野心，它们或其他公司最终会怎样重塑医疗？
我可以准确告诉你。我也稍微给自己的书打个广告：随着模型能力提升，在分析你的 DNA、了解相关信息之后，为你量身设计一种药物的成本会逐渐趋近于零。
我们常谈 GPU 会越来越快、网络会怎样发展、需要多少电力，但真正会改变一切、让系统效率更高的是算法。我们甚至不知道算法会以多快的速度进步。五年、十年或二十年后，它们会读取 Erik、Julie 和 Mark 的个人信息，先从非处方药开始。
想想看，你走进药店买 Advil、Tylenol，也就是布洛芬；我们都觉得它对每个人的作用都一样。实际上我们得靠试验来了解它对自己身体的影响——人体根本没有那么简单。随着前沿模型的分析能力提升，它们就能真正个性化地推荐非处方药，不再需要现在这么多试错。将来可能会有专属于我的布洛芬剂量，或专属的非处方药组合。再往后，还可以为个人定制其他药物。
从宏观来看，我们所有人都在 Eliquis、Xarelto 和华法林之间选择，这没有什么道理。我们应该能把药物个性化。我对两家前沿实验室说过：“你们要是真聪明，就把这项服务纳入每月 20 美元或 200 美元的订阅里，等它可用时直接提供。”眼下推理和响应请求的成本很高，但正在迅速下降。个性化医疗也会经历同样过程：一开始成本巨大，随着我们更了解人体、身体变量、大脑和药物，最终让每个人都能拥有自己的“单人疗法”，它就会成为普通订阅服务的一部分。
23andMe 现在只要 99 美元或更少，就能检测你的 DNA。也许我可以先付 99 美元，在自己愿意的前提下提供 DNA。隐私当然是个顾虑：他们会存储数据，并持续分析。你可能想知道 DNA 揭示的潜在健康问题，也可能不想知道。但如果真的出了问题……
医生为什么不会被取代
……那时就能调用所有这些药物和机会，并实时创造新药。我也顺便推销一下自己的书。我们希望自己的舱体就在现场，能够制造这些药，因为目前只有我们有能力做到这一点。我认为很长一段时间内都不会改变。
我觉得大家可能还没充分意识到，你刚才描述的这种变化，会成为医疗服务交付领域最具颠覆性的力量之一。当药物对每个个人、每个国家的人都变得更好时，医生的工作有多少是在帮患者弄清楚为什么某种药对他们无效、调整剂量、做滴定，再改变患者的行为去适应药物，而不是反过来让药适应患者？
但记得我之前说过的延迟问题。如果 Mark 走进医院，说：“我刚试了这种新型个性化药物，现在吐得很厉害。”你还是需要医生。
是的，你仍然需要远程医疗。
可以开视频，也可以让机器人走过来问：“Mark，你感觉怎么样？”然后《终结者》可能会走进来说：“你的时间到了。”我不知道。但我还是更愿意现场有一个人，能用全部五种感官观察、提问，看到哭泣的妈妈、儿子、孩子或其他家人，并把这些都纳入判断。
我认为医生永远不会被取代，我们甚至不该试图取代他们。你们也知道，尤其在医疗领域，技术的普及需要时间。你仍然得知道该问什么问题。
你还得知道哪些变量重要、哪些不重要。
即使处理成本有望降到接近零，成本也不会完全消失；所以需要有人接受过教育，了解所有这些环节。我认为你说得对，医生的角色可能会发生巨大变化，尤其是医学院的训练方式。他们不会再学完全相同的东西，而是要学会使用开放证据或其他可用资源、提取信息——哪怕只是 DNA 信息——理解其中内容和模型的判断，再把它解释给患者。
实际上，要让这套体系完美运作，每个人都得有自己的模型。虽然未来几年可能会创建、维护数百万、数亿乃至数十亿个模型，但这对所有人来说都很困难。
此外，知识产权也会成为全新的难题。过去是“不发表就出局”。医生创造了某种成果，通常希望别人也能使用，甚至可以授权许可、从中获利。但现在如果你申请专利，每个 12 岁孩子都可能说：“看看这个专利，我稍微改一下，就申请自己的专利。”
又或者你开发了一种新的医疗流程，就可能会说：“你得来用我的模型，每次访问付 9,999 美元。”或者说：“你必须使用我指定的软件来运行推理。”没人会免费交出知识产权，这会制造更多问题。
许多 AI 创业者的底层理念是回到 Aaron Swartz 那句“信息想要自由”。信息也许想自由，但知识产权所有者的想法不一样。这会改变我们与模型的互动方式。我们可以讨论前端如何选择回答问题时成本最低的模型，但还没讨论过：如果知识产权所有者不提供必要信息，我们要到哪里找到训练、后训练或用检索增强生成（RAG）完善模型所需的知识产权？
医生为什么不会被取代（续）
……提供这些内容；但这些知识产权又绝对必不可少。这么说有道理吗？还是你们觉得我说得不对？
我觉得很有意思，因为这也引出了未来医生的角色是什么。第一，我同意未来需要更多医生。随着医疗建议变得更丰富，会有更多人要求获得真正的线下医疗服务，因此我们会发现需要更多医生。
你描述的医生目前的角色，很多其实相当例行公事：要完成这些任务、达到这些质量指标；传统医疗场景中要求医生做的很多事情，说实话几乎不需要动脑。但你设想的范式是，医生成为更多的医师科学家：他们站在最前沿，收集尚未形成群体规模认知的新数据，针对个体产生新的洞见，观察人们对治疗的反应。
新数据，按定义就是令人兴奋的工作。
对，完全正确。新数据就是关于个体的数据。我们还会有纵向监测。比如血压，我们总会提到：一年只测一次很荒唐，因为它一直在变化。
我可不是一年一次，我这儿就有设备。
你真是走在最前沿。很快我们还会有可穿戴设备，每天实时测量。这样你就能更精确地了解自己对不同治疗、饮食和运动的反应。
这也回应了 Julie 关于新信息的观点：未来会出现新的工作岗位，比如为那些跟不上变化的人担任 AI 翻译。无论在这个国家还是世界其他地方，普通人只是想过上富足的生活；他们需要有人解释某种情况或某个人身上有哪些新信息，如何让这些信息对 AI 有效，又如何让 AI 的输出对这个人有意义。这会成为一项工作。
要从一个人身上提取 AI 所需的所有信息很困难；我认为仍然需要有人来做。也许有人设想由人形机器人来问这些问题，大家会乐于和它交流；我不认为这会发生。
顺便问一下，Mark，我好像没听你谈过另一批根深蒂固的既有企业——电子病历（EHR）公司。你认为在 AI 时代，这个市场会怎样变化、发展，还是不变？未来几年会是什么样？
老实说，我不知道。EHR 市场由 Epic 主导，那就是它们的天下。所以我基本上让它们处理，我尽量把精力放在自己能产生影响的地方，因为我们和它们有合作。我们认为，在医生开处方时就提供药品价格和不同选项很有价值。
这是他们刚发布的新公告的一部分吗？
对，正是如此，和 Epic、Amazon 等公司有关。我觉得这非常重要，也确实有必要；但至于它们的业务本身在哪里能被颠覆，我不是最有资格回答的人。
顺便说，我对那项公告的意见是：我很喜欢他们宣布这件事，但他们接着说要到明年 5 月才上线。我当时就想，为什么要等这么久？
那和我毫无关系。
好吧，这在这个行业很常见，对吧？
你们觉得十年后，医疗支出占 GDP 的五分之一或六分之一，会不会还是现在这个比例？需求会不会一直远高于供给？随着医疗变得更容易获得、经济每年增长——希望能增长 5%——需求最终会不会仍然封顶在经济总量的五分之一左右？
医生为什么不会被取代（续）
……即便经济增长了——希望能每年增长 5%——医疗需求最终还是会封顶在经济总量的五分之一左右。
我认为会。
是的。
如果 Mark 给总统出主意
但我们从这笔支出中获得的价值应该……
人们从这笔支出中得到的价值会增加。
对，因为人们会更健康。
所以，“健康”和“病后治疗”是有区别的。让人保持健康，他们会更有生产力、停工时间更少，也更容易学习。生产力的提升应该足以抵消更多医疗支出，这是我们现在还没做到的。
换个角度，Mark，我们有一位共同的朋友，是一位很有名的民调专家，我就不透露是谁了。他做过一些研究，认为如果你参选，你有可能赢。当然你说过自己不会参选。我们现在只是做假设：如果你是总统，或者给下一任总统出主意，你会采取什么最有效的办法来应对美国的医疗挑战？之后我还想听听你更广泛的政策立场。
很简单。第一，我在一些州作证时也这么告诉他们：任何拿纳税人钱的机构，只要签合同，合同都应该公开，不得删改。这样市场才会有效率，成本才会下降。
第二，如果有人能找到比当前计划更便宜的价格，就让这笔费用计入他的免赔额。已有八个州在一定程度上这么做了。
第三，要求非营利医院公开完整总账，细到每一条明细，还要公开所有采购收据和要求。纳税人的钱就是我们大家的钱，应该让所有人都看得到。
第四，我们要重新考虑现行保险计划。大型承保机构 72% 的收入来自纳税人。它们已经不承担风险，而是把风险转出去；对它们来说，一切都是套利。
我们还得意识到，我们一生中可能永远还不完的一笔债，就是保险保费。想想看：除非你参加 Medicaid，否则无论是 Medicare 还是其他计划，你都要一直付保费，直到生命终结。等你真的需要保障时，在现行制度、甚至可预见的未来制度里，你还得努力争取。
对我来说，我们可以设计一个计划：你把自己所在州 ACA 银级计划的保费存进银行账户。比如德州一个五口之家，按你的收入每月要付 2,100 美元，那你就持续存入 2,100 美元。钱会累积起来，而且归你所有；但要参加这个计划，你必须定期存钱。
如果你遇到医疗或药品方面的事件，可以动用这笔钱。如果钱不够，我们和银行谈好两件事：第一，银行会在止损保险生效前借钱给你；我们会拿出你存款的一部分购买止损保障。第二，联邦或州政府会为贷款提供担保，这样医疗服务提供者不会承担损失。我们仍会从你的工资里扣款，让你还清贷款。
如果你幸运地从未遇到医疗事件，等你 65 岁加入 Medicare 时，你就能拿走所有存款和累计利息。因为想想看，联邦政府会……
就像我们的互联网。
……担保学生贷款，也担保 SBA 小企业贷款；它们还会担保房屋贷款，或给你首付。
第三世界国家。
它们会担保这些事情，农业项目也是如此。但最重要的事情……
如果 Mark 给总统出主意（续）
……医疗保障，却只能祝你好运。你要是遇到严重事故，那就自求多福；医院也许会被迫接收你。
所以我会设计一项计划：你必须存入这笔钱，银行会像抵押贷款那样提供担保并借钱给你；超过一定金额，比如 4 万美元，再由联邦政府提供止损计划。这样保险公司就可以退场了。你不用再和保险公司争，因为花的是自己的钱；当然，我们还得设定支出门槛和范围，不能让你把钱交给表弟 Billy，让他给你接断掉的脚趾。但在这些限制之内，我认为这会成为更好的制度。如果我给总统出主意，这就是我在医疗方面会做的事。
你有一项天赋是讲故事，更广义地说，是营销。你会怎样建议 AI 行业？显然，AI 在美国很不受欢迎。如果你给 OpenAI 或 Anthropic 出主意，怎样才能改变这种评价？另外还有数据中心的问题。我很好奇你会给整个 AI 行业什么建议。
我跟他们谈过这些事，还告诉他们：“你们真是笨蛋。”因为现在几乎左右美国每个人想法的，都是社交媒体算法。
他对 AI 行业的建议
我真的和一位 20 多岁的同事朋友聊过政治。我们谈到昨天投给了谁、为什么这么投。我问：“那你的朋友呢？他们也是 23、24 岁左右吧？”他说，住在德州的朋友甚至不知道 Ken Paxton 或 James Talarico 是谁——这在我看来简直不可思议。
这也说明了一个事实：你通过算法寻找什么，就会得到更多什么。如果你拥有最好的 AI，就应该能逆向分析社交媒体算法，再制定一套营销方案。你们总说可以用自己的机器人或 Dot 等工具做营销，那就真的从这里开始做。政治也好，AI 也好，这适用于这个国家的一切问题。
我们的分裂，很大程度上来自于我们在社交媒体平台上看到各自独特的 AI 信息流。平台根本不在乎推给你的是什么，只要没有触碰到少数限制就行。所以每个人看到的世界都不一样。尤其对年轻人来说，过去那种想法——“多投点广告，把橄榄球赛、篮球赛都插满广告就行了”——已经行不通了。年纪大的人可能投票更多，但这对改变人们对 AI 的看法毫无帮助。
讽刺的是，真正把一切搞砸的，正是那些算法背后的 AI。但只要《通信规范法》第 230 条还在，现实就会如此。除非我们像澳大利亚那样，或者像某些州那样，对 16 岁及以下人群设置限制。
我具体告诉 AI 公司的是：你们应该用 AI 做用户分群，找出最佳的营销、推广以及其他方案。像俄罗斯人那样去做，怎么做都行，因为这关系到你们的存亡。但大家对数据中心的憎恶，只是无法理解 AI 的一种替代性表达。
是啊。
很多人并不了解其中的各个环节，我一点也不怪他们。就像雇主在健康福利上做得很糟，很多社区在谈数据中心的合同时也很糟，很多情况下都掉进了“合同恐怖主义”的陷阱。
对我来说，关键是让人们了解社交媒体，也让立法者和总统了解社交媒体。我不认为他们真正理解了它的影响。我们不再读同一份报纸、同一本杂志、同一个网站，也不再看同一档新闻节目。每个人都有自己的 TikTok 信息流，你的和我的完全不一样。
想了解孩子在看什么，最直接的办法就是看看他们的社交媒体信息流。我 17 岁的儿子刷的内容是篮球、篮球、篮球；最近开始出现一些政治内容，然后又是辣妹、辣妹、辣妹、篮球、篮球、汽车、汽车。我就想，好吧。
典型的 17 岁男孩。
但除非大型前沿模型彻底明白，它们必须想办法进入每个人的信息流，否则它们只会不断发布毫无用处的立场文件。
Mark，我们同意你之前说的，现在是活着和创业的好时代。过去无法解决的许多事情，如今突然都能着手处理了。你见过很多创业者，也看到大家在世界各地做各种项目。有没有哪个市场领域让你觉得：“怎么还没人来做这个？”你认为还有哪些空白机会留给创业者？
所有领域，真的……
他对 AI 行业的建议（续）
……所有领域，真的。我去和年轻人聊天时，总会告诉他们，未来只有两类公司：擅长 AI 的公司，以及已经倒闭的公司。
人们使用 AI 也有两种方式：一种是用 AI 学会任何东西，另一种是用 AI 来避免学习。如果你属于前一种人，愿意用 AI 学习，并且能看出哪些公司和问题还没有被 AI 解决，就大胆去和 AI 聊。我不只是对年轻人这么说，也对 50 岁、60 岁、70 岁的创业者这么说。
现在创业者使用 AI 最大的挑战，是还不习惯和 AI 对话——无论是语音、打字还是其他方式，很多人仍然犹豫。就像早期电子表格刚出现时，人们还拿着十键加法器核对表格，确保结果正确。你确实仍要检查 AI 的输出，但你也可以把 Grok 的结果拿去问 ChatGPT。
比如我审阅前面说的那些合同时，会先挑一份，问另一个模型：“你的同行刚刚对这份合同提出了这样的看法，你怎么看？”这样年轻创业者花上几个小时，就能得到很大帮助。
所以如果你问我哪一个领域最值得关注，我相信答案是所有领域。一切都会改变。这是我们见过最伟大的转型技术。我经历过所有这些技术，而 AI 把它们全都甩在后面。最难的就是迈出第一步。硅谷和湾区的年轻人可能有一点优势，因为他们看到父母、朋友和当地文化都在勇于尝试。
但当美国其他地方和世界各地的人建立起信心后，我们会看到从未想象过的企业冒出来。现在我们还没看到那种让人惊呼“这是什么？他们为什么要做这个？这里有什么机会？”的公司，后来才发现他们比我们先看到了机会。这就像某种新东西刚出现时，大家会说：“哇，那是什么？”
如果你在寻找机会，我认为最重要的一点就是：什么都可以问。我总是问 AI：“你怎么看这个？你怎么看那个？”我还把几部手机放在一起，让它们的模型互相对话，我在旁边听。
不要羞于在那些让你觉得很不自在、很奇怪的事情上使用 AI，因为这种不自在很可能正是通向突破性、改变游戏规则的机会。
这是个很好的收尾。Mark，非常感谢你来做客。
很开心。谢谢你们，谢谢 Julie，谢谢 Erik。